Lo bueno, lo cuestionable y lo que falta en la estrategia de vacunación española

EsadeEcPol | Policy reaction

 

La vacuna es la única salida nítida que España y el mundo divisa para la pandemia. En agregado no vamos nada mal, pero el ritmo aún no es suficiente para inmunizar a España antes del inicio del curso escolar en septiembre. Además, hay grandes diferencias regionales que obedecen a la falta de criterios y procesos puestos en marcha. Por último, quedan por aterrizar las siguientes fases de vacunación una vez quede cubierto el personal de salud de primera línea y las personas dependientes. En esa siguiente fase, dividir la vacunación entre zonas verdes y rojas e incorporar otros criterios a parte de la vulnerabilidad, podría resultar muy efectivo.

 

Tras varias olas de contagio que han producido decenas de miles de muertes en España y en el mundo, queda claro que la vacunación es la única salida definitiva a la pandemia. Después de casi un año tras los primeros brotes de covid-19 las medidas tradicionales para combatir la propagación de la pandemia se han visto ensombrecidas por la llegada de las vacunas en los países desarrollados, una solución definitiva que haría innecesarias el resto de medidas mucho más costosas, pero solo una vez el porcentaje de aplicación sea lo suficientemente grande como para producir inmunidad de rebaño (en torno al 70% de la población inmunizada). Considerando además la llegada de una tercera ola tras las vacaciones de Navidad la eficacia en la distribución de las vacunas se vuelve más importante si cabe.

Es por ello que, teniendo modelos de vacuna con efectividad probada y distribución activa, toda la atención de política pública sobre la covid a medio plazo se vuelca en una sola pregunta: ¿cómo vamos con el programa de vacunación, y qué deberíamos hacer para ir mejor?

Con 1.500 personas vacunadas por millón (1,5% sobre el total de la población) a 16 de enero, España se encuentra entre los países del mundo que más dosis de vacuna han puesto a su población. El dato más actualizado no permite comparar pero es aún mejor: el 2% ha recibido alguna dosis según el Ministerio de Sanidad en su informe del 19 de enero. Este buen ritmo se ha alcanzado a pesar del caos durante la primera semana del año, cuando por los días festivos se redujo sensiblemente la capacidad de vacunación.

 

Probablemente, la capilaridad de la red de atención primaria en el territorio español, el hecho de que sea pública y relativamente eficaz como anclaje de política pública a las poblaciones en las que se encuentra explica parte de este buen resultado comparativo. Además, la urgencia imprimida por la demanda social y ciudadana dado el elevadísimo nivel de contagio que sufren ahora mismo casi todas las ciudades, provincias y autonomías está funcionando con toda seguridad como incentivo para que los distintos niveles políticos y operativos se vuelquen sobre el objetivo de vacunación.

Ahora bien, dicho objetivo fue definido por la autoridad estatal (el Ministerio de Sanidad) de manera ambiciosa: un 70% de población vacunada (con doble dosis en el caso que la variante lo requiera, como sucede con las que ahora mismo está implementando España) al cierre del verano. Al ritmo medio acumulado, esta meta no se cumpliría. Si nos mantenemos con la necesidad de doble dosis, ese 70% se traduce en aproximadamente 33 millones de personas vacunadas, 66 millones de dosis: alrededor de 300.000 diarias. Las últimas cifras están en algo más de 110.000 por día. La Comisión Europea explicitó ayer que el objetivo de todos los países de la Unión debería ser, efectivamente, alcanzar el 70% de vacunación al finalizar el verano. La aseguración del suministro, que corría de su parte, ya se ha conseguido. Ahora falta la ejecución, dependiente tanto de los Estados como de las Administraciones subnacionales.

Para analizar bien las limitaciones actuales, es imprescindible contemplar la elevada heterogeneidad a nivel regional, que se da tanto por los mecanismos de reparto de las vacunas como por la diferente capacidad efectiva de vacunación.

 

Los costes (evitables) de la descentralización

Si la capilaridad territorial de la red de atención primaria es un beneficio innegable (e irrenunciable ante una crisis epidemiológica) de la descentralización, el coste aparejado es la falta de alineación de criterios de decisión, coordinación y operativos. Ningún dato recoge tan bien esta varianza como la diferencia en dosis aplicadas sobre el total disponible para cada autonomía, que cuenta con poderes casi plenos de distribución de las mismas según la norma vigente en España (una vez le han sido asignadas y la priorización poblacional ha sido definida a nivel estatal).

 

 

No sólo la cifra actual, sino la evolución también ha sido notablemente dispar: hasta el fin de semana pasado Extremadura, Navarra, Madrid o País Vasco tenían casi la mitad de sus dosis por aplicar; Asturias, la Comunidad Valenciana o Melilla ya las habían puesto casi todas.

 

 

El número de factores que han venido determinando estas varianzas es casi infinito: este repaso detallado autonomía por autonomía que realizan Emilio de Benito y Juan Navarro es uno de los más completos que hay en la variedad de aproximaciones y problemas enfrentados, que se pueden agrupar en cuatro epígrafes.

Guardar o no guardar. Quizás el principal determinante de las diferencias sea la decisión de guardar una dosis de vacuna por cada dosis aplicada, para garantizar la inmunización completa. Esta decisión, que al parecer han tomado comunidades como Madrid o Extremadura, sólo puede nacer del miedo a que las empresas farmacéuticas no cumplan con los plazos de entrega, o a que haya algún cambio de criterio inesperado en la distribución inter-territorial de las mismas. Sin embargo, ambas son por ahora improbables: el Gobierno central no tiene incentivo alguno a modificar los criterios para perjudicar y malgastar inversión en vacunas, y semejante interrupción en el ritmo para las empresas significaría una pérdida de confianza inasumible en un mercado que no es monopolístico, en tanto que ya existen varias fórmulas efectivas entre las que escoger (y es probable que en las próximas semanas se anuncien otras, de una sola dosis). Los plazos recomendados (21 días para Pfizer, 28 para Moderna) son en cualquier caso más que suficientes para garantizar que cualquier retraso inesperado solo suponga una pérdida mínima de dosis, pero aún así los márgenes máximos (por encima de 40 días para Pfizer, por ejemplo) pueden cubrir casi cualquier eventualidad entre las probables.

Prudencia excesiva. El Presidente de la Junta de Extremadura, Guillermo Fernández-Vara, respondió a las críticas en el ritmo de vacunación con la supuesta necesidad de «prudencia» ante una vacuna que se había aprobado «en un plazo muy corto», algo que carece de base científica cuando toda fórmula aprobada en la Unión Europea ha seguido los protocolos de seguridad habitualmente requeridos tanto por el regulador como por la propia industria y la comunidad científica. En su artículo, de Benito y Navarro recogen una impresión sobre el terreno de los responsables extremeños algo más matizada, que ellos mismos admiten como excesivamente pesimista en tiempo requerido por administración de dosis (seis minutos) que ahora están corrigiendo a la baja. Esta iteración, de ajuste de procesos tras una lentitud inicial comprensible pero tal vez excesiva, debería realizarse de manera coordinada en toda autonomía.

Dificultades logísticas. Bajo esta misma lógica iterativa, la mayoría, si no todas, las comunidades, deberían haber ajustado ya los esperables problemas logísticos iniciales. De Benito y Navarro mencionan el caso catalán, en el que, aunque se disponía del personal de enfermería teóricamente necesario para empezar la vacunación, el sistema de encaje de turnos retrasó sus inicios. Lo ideal sería que existiera un mecanismo de coordinación supra-autonómico que permitiera compilar las soluciones a estos problemas e implementarlas de manera pareja, si bien adaptada a cada especificidad, en el conjunto de España.

El gráfico que demuestra el peso de estas ineficiencias es el siguiente: si uno compara la correlación entre prevalencia de candidatos para la primera fase de vacunación (aproximada con el número de médicos y de plazas ocupadas de residencia por cada 100.000 habitantes) con las dosis de vacuna otorgadas, y la misma correlación pero con las dosis ya puestas, existe un perceptible desvío que indica el tamaño, o el resultado, de las ineficiencias.

 

 

En resumen, sería necesaria una coordinación mucho más estrecha entre autonomías, un establecimiento de criterios comunes más alineados (pero sin perder la capilaridad específica apegada al territorio actual) que maximice y comparta las estrategias eficientes. A largo plazo, sería conveniente revisar si el marco regulatorio actual facilita o no este tipo de acción conjunta en salud pública.

 

Los criterios para las siguientes fases

El diferencial de letalidad del virus entre la gente de mayor edad (la tasa de muertes sobre infecciones aumenta casi exponencialmente para cada tramo), así como el grado inigualable de exposición al contagio y la centralidad social y estratégica del personal médico de primera línea, y el enorme impacto del contagio en las residencias de ancianos y dependientes en España, aseguran que la priorización de dependientes junto a personal sanitario de primera línea es la decisión adecuada, tal y como lo ha establecido no sólo el Ministerio de Sanidad en España, sino una abrumadora mayoría de países con programas de inmunización en marcha.

Ahora, los perfiles de segunda fase están todavía por especificar en detalle. Hay aquí dos criterios que llevan a caminos un tanto separados entre sí, aunque el objetivo sea el mismo: una reducción de la mortalidad lo más eficaz y equitativa posible. El más directo es continuar con una lógica de vulnerabilidad, que priorice a las personas en función de la edad y las enfermedades de base que afectan a su salud. Hay otro, menos evidente pero no por ello menos merecedor de atención: la probabilidad de exposición al virus, y por tanto de reproducir el contagio, también en última instancia hacia esos mismos perfiles más vulnerables.

El pasado noviembre, los investigadores Miquel Oliu-Barton y Bary Pradelsky pusieron sobre la mesa una manera de combinar ambos criterios. Dividiendo un territorio determinado en zonas rojas (de alta incidencia en ese momento del contagio) y verdes (baja incidencia), las primeras deberían sostener la lógica de la vulnerabilidad: «vacunar a la población de riesgo y al personal sanitario para reducir el número de muertes y mantener operativos los hospitales».

Ahora, en las zonas verdes, Oliu-Barton y Pradelsky proponen considerar exposición y probabilidad de transmisión, priorizando (una vez los más vulnerables quedan cubiertos en la primera fase) a «viajeros» (individuos que deben movilizarse entre zonas por razones de trabajo o de primera necesidad personal, pudiendo llevar consigo el virus de manera inadvertida) y a «conectores» (individuos que ocupan un rol central dentro del entramado social en razón de su actividad y entorno de interacción). El motivo es doble: por una parte, son las personas más expuestas al contagio incluso en un contexto de baja incidencia. Por otra, son por ello mismo también los vehículos de transmisión más probables. Para cimentar el segundo motivo sería necesario confirmar con mejores datos que las vacunas actuales no sólo reducen la incidencia de la enfermedad covid, sino también de la infección. Mientras lo primero está probado y es la motivación principal de la vacunación, para lo segundo solamente existe evidencia preliminar. Es imprescindible que los países con mayor tasa de inmunización produzcan análisis que confirmen o descarten la capacidad de cada fórmula para cortar cadenas de contagio.

 

Midiendo a los conectores

Mientras dicha evidencia es producida, lo que sí es posible hacer es comenzar a calibrar el aspecto que tendría una priorización por exposición a medio o largo plazo. Los conectores son trabajadores que pueden considerarse como más expuestos a los contagios por su tipo de ocupación o actividad laboral. Proponemos aquí una primera clasificación, provisional y sujeta a debate o afinamiento, basada en el trabajo original de Oliu-Barton y Pradelsky: la probabilidad de exposición al virus, y por tanto de reproducir el contagio, también en última instancia hacia esos mismos perfiles más vulnerables.

Ocupados en servicios de restauración y vendedores. Son probablemente el grupo con mayor riesgo de transmisión tanto por su estrecha relación con el cliente en su actividad como por la falta de ventilación suficiente en muchos locales de hostelería y restauración. Aunque es cierto que muchos de estos trabajadores ya están en Erte, de hecho componen más del 75% de los 700.000 ocupados que aún permanecen en esa situación, este es un motivo más para acelerar su vacunación, puesto que junto con el gasto sanitario este es el mayor gasto en el que incurre directamente el Estado como consecuencia de la pandemia, cuanto menos permanezcan las empresas y sus trabajadores en este estado mayor será su probabilidad de evitar el cierre durante la recuperación.

Trabajadores elementales en actividades de cara al público. Consiste en trabajadores elementales que están ocupados en actividades que de un modo u otro requieren un grado de interacción social con otras personas como es el caso de comercio al por menor y por mayor, transporte y trabajos en sanidad o educación. Este grupo tiene un menor potencial de ser un catalizador del virus ya que su trato con los clientes es mucho más bajo respecto a los ocupados en hostelería, por lo que aún son relevantes pero deberían ocupar un lugar secundario en el orden de prioridades.

Posibilidades de afinar el análisis. Una mayor desagregación de datos por parte de las Administraciones Públicas podría ayudar en este sentido, como, por ejemplo, saber el porcentaje de trabajadores en ERTE por sectores en determinadas zonas geográficas para poder, de algún modo, anticiparse a nuevas olas de contagios antes de que finalice el proceso de vacunación, logrando además suavizar las consecuencias económicas estructurales de un sector hostelero más débil por haber permanecido demasiado tiempo inactivo.

Según los datos de la Encuesta de Población Activa del IV Trimestre de 2020, estos grupos sumados suponen entre un 10% y un 15% de la población total de las diferentes comunidades autónomas. Lo siguiente que indican los datos es que, efectivamente, hay suficiente heterogeneidad regional dentro de los conectores como para que sea un criterio inteligente una vez se haya terminado de vacunar a los grupos de riesgo que se están vacunando ahora, o cuando se tenga un suficiente stock de vacunas que permita un mayor alcance.

 

 

 

En la fase actual de vacunación puede entenderse que la relación entre el porcentaje de conectores que hay sobre el total de población en cada región no guarde relación (o sea incluso negativa, puesto que una mayor presencia de conectores indica normalmente una población más joven) con el número de vacunas disponibles por 100.000 habitantes. En el futuro, cuando el personal de primera línea de los hospitales y los ancianos de mayor edad y con patologías previas hayan sido cubiertos, será necesario empezar la vacunación del conjunto de la población.

Una de las dimensiones de eficiencia y equidad que el Gobierno debería considerar, bajo esta óptica, es la que ya sabemos: que hay determinados grupos de trabajadores cuyo potencial para ser un nexo de propagación del virus es evidente. Si reducimos las restricciones que mantienen a una buena parte de este sector en ERTE o con su actividad restringida pero no les damos prioridad en el proceso de vacunación, nos enfrentaremos a picos de casos que podrían suavizarse si estos trabajadores de riesgo tuvieran prioridad.